Home > Infos > HIV & Aids > Schutz

 

Infos: HIV & Aids

HIV & Aids . STIs . Hepatitis . Zahlen & Fakten
: Schutz : Verlauf : Therapie : HIV-Test : PEP :

Schutz vor HIV

Auf dieser Seite:
Safer Sex
Schutz durch Therapie
Prä-Expositions-Prophylaxe (PrEP)
Beschneidung
Weitere Methoden zur Senkung des HIV-Übertragungsrisikos (in der Entwicklung)
Verhaltensstrategien zur Senkung des Infektionsrisikos bei Sex ohne Kondom

Diese Informationen sind kein Ersatz für Beratungsgespräche!
Die folgenden Informationen entbinden niemanden von seiner Eigenverantwortung. Jeder sollte sich immer der möglichen Risiken bewusst sein und entsprechend für sich gemeinsam mit dem/der Partner/in eine geeignete Strategie zur Risikominimierung finden. Die hier erwähnten Schutzmöglichkeiten sind nicht für jede/n und jede Situation geeignet. Und manche sind so risikobehaftet, dass sie nicht empfohlen bzw. die Anwendung gar abgelehnt werden müssen. Das betrifft vor allem die Verhaltensstrategien zur Senkung des Infektionsrisikos bei Sex ohne Kondom am Ende des Textes. Die Einwände gegen diese Strategien werden im Text erwähnt. Daher bitte die Erläuterungen zu den einzelnen Methoden und Strategien genau durchlesen!
Sicheren Schutz vor einer sexuellen HIV-Übertragung bieten Safer Sex, Schutz durch Therapie und die Prä-Expositions-Prophylaxe (PrEP).
Nach einem mutmaßlichen übertragungsrelevanten Kontakt mit HIV kann eine Post-Expositions-Prophylaxe das Risiko einer Infektion stark senken.

Wir geben farblich gekennzeichnet Empfehlungen zu den einzelnen Schutzmöglichkeiten, die allerdings unserer persönlichen und subjektiven Sicht entsprechen:
empfehlenswert, empfehlenswert unter bestimmten Voraussetzungen,
bedingt empfehlenswert,
nicht empfehlenswert,
Achtung

Safer Sex
Sicheren Schutz vor einer HIV-Übertragung beim Sex bietet Safer Sex. Die Grundregeln lauten:
Beim Vaginalverkehr und Analverkehr Kondome benutzen.
Kein Blut (auch kein Menstruationsblut) und Sperma auf Schleimhäute oder offene Hautstellen (z. B. Herpesgeschwüre) gelangen lassen.

"Safer Sex" bedeutet "sichererer Sex", aber nicht "sicherer Sex" – 100%ige Sicherheit bietet er nicht, denn es kann etwa zu "Kondomunfällen" kommen, also zum Reißen oder Abrutschen von Kondomen (meist durch Anwendungsfehler oder durch die Verwendung eines nicht passenden Kondoms).
In sehr seltenen Einzelfällen scheint auch bei aufnehmendem Oralverkehr ohne Ejakulation in den Mund eine Infektion stattfinden zu können, z. B. wenn eine HIV-positive Person in der akuten Phase der Infektion ist oder/und wenn bei einer HIV-negativen Person eine ausgeprägte Zahnfleischentzündung vorliegt.

Schutz durch Therapie (Viruslastmethode)
Eine erfolgreiche, stabile HIV-Therapie senkt die Viruslast im Blut unter die Nachweisgrenze, wodurch auch die Infektiosität gesenkt wird. Für die sexuelle Übertragung ist allerdings die Viruslast in den genitalen und rektalen Sekreten entscheidend, die sich von der im Blut gemessenen Viruslast unterscheiden kann. Nach einigen Monaten erfolgreicher Therapie gleicht sich jedoch die Viruslast in den genitalen Sekreten derjenigen im Blut an. Wenn die Viruslast im Blut mehrere Monate stabil unter der Nachweisgrenze liegt, bedeutet das also in der Regel, dass die Virusmenge auch in den genitalen und rektalen Sekreten (Sperma, Scheidensekret, Flüssigkeitsfilm auf der Darmschleimhaut) gering ist. Steigt die Viruslast im Blut dagegen während der Therapie wieder an, z. B., weil die Medikamente nicht mehr wirken, dann steigt auch die Viruslast in den genitalen und rektalen Sekreten: man wird für Sexualpartner_innen wieder infektiöser.
Die im Mai 2011 veröffentlichte randomisierte Studie "HPTN 052" (HIV Prevention Trials Network) mit heterosexuellen Frauen und Männern hat wissenschaftlich zweifelsfrei belegt, dass die HIV-Übertragungswahrscheinlichkeit bei Sex ohne Kondom durch eine erfolgreiche, kontrollierte HIV-Therapie um mindestens 96 Prozent reduziert wird. Die Therapie schützt damit in etwa genauso effektiv wie Kondome, welche die HIV-Übertragungswahrscheinlichkeit um etwa 95 Prozent verringern. Das heißt: Menschen mit HIV sind sexuell nicht infektiös, wenn ihre Viruslast seit mindestens sechs Monaten stabil unter der Nachweisgrenze von 50 Viruskopien/ml* liegt.
* Heute gibt es HIV-Nachweisgrenzen von 5 oder 1 Viruskopie(n)/ml. Die Studie HPTN 052 und weitere Studien, welche die Wirksamkeit von »Schutz durch Therapie« belegen, wurden zu einer Zeit durchgeführt, als die technische Nachweisbarkeit bei 50 Viruskopien/ml (bzw. bis 200/ml) lag. Daher gilt: Menschen mit HIV sind sexuell nicht infektiös, wenn ihre Viruslast stabil seit sechs Monaten unter 50 Kopien/ml Blutserum liegt.

Das gilt laut Zwischenauswertungen einer europäischen und einer australischen Studie (Studienende wird wahrscheinlich um 2020 sein) auch für schwule Männer: In beiden Studien gab es bislang keine einzige Übertragung von therapierten HIV-positiven Partnern auf ihre HIV-negativen Partner.
"Schutz durch Therapie" wirkt also auch bei Analverkehr. Weitere sexuell übertragbare Infektionen (STIs) bei den HIV-positiven Partner_innen erhöhen das HIV-Übertragungsrisiko bei erfolgreicher ART nicht.
"Schutz durch Therapie" erfordert eine zuverlässige Einnahme der Medikamente und eine regelmäßige Kontrolle der Viruslast (alle drei Monate).

Prä-Expositions-Prophylaxe (PrEP)
"Prä-Expositions-Prophylaxe" heißt auf Deutsch so viel wie Vorsorge vor einem Risiko-Kontakt. Bei einer PrEP nehmen HIV-negative Menschen HIVMedikamente ein, um sich vor einer Ansteckung mit HIV zu schützen.
Die Wirksamkeit der PrEP mit dem HIV-Medikament Truvada® (Wirkstoffe: Emtricitabin und Tenofovirdisoproxil) ist vor allem bei schwulen Männern mit hohem HIV-Risiko nachgewiesen. Bei guter Therapietreue schützt die PrEP so sicher wie Kondome vor HIV (aber nicht vor anderen Geschlechtskrankheiten).
Die bisherigen Studienergebnisse für Frauen sind dagegen weniger überzeugend, was man unter anderem mit einer geringeren "Therapietreue" in einigen afrikanischen Studien erklärt. Außerdem reichert sich Tenofovir in den Zellen des Enddarms stärker an als in den Zellen des weiblichen Genitaltrakts - auch dies könnte zu den schlechteren Ergebnissen bei Frauen beitragen.
Auch in Deutschland ist Truvada® seit Herbst 2016 zugelassen. Das in der HIV-Therapie bereits seit 2005 eingesetzte Medikament gilt als gut verträglich. Kurzfristig können vor allem Kopfschmerzen und Übelkeit auftreten. Bei Gebrauch von Truvada® oder eines wirkstoffgleichen Generikums sinken die Nierenleistung und die Knochendichte leicht, doch erreichen sie nach dem Absetzen des Medikaments normalerweise wieder die Ausgangswerte. Eine seltene, aber schwerwiegende Langzeitnebenwirkung ist eine Schädigung der Nieren.
Vor dem Beginn einer PrEP sind ärztliche Untersuchungen (zum Beispiel zur Funktionsfähigkeit der Nieren) sowie ein HIV-Test erforderlich, um eine HIVInfektion sicher auszuschließen: Wenn man HIV-infiziert ist, reichen die zwei Wirkstoffe in den PrEP-Tabletten nicht zur Behandlung der HIV-Infektion aus, und die Viren können unempfindlich gegen dieses wichtige Medikament werden. Aus diesem Grund sollten auch nach dem Start der PrEP alle drei Monate HIV-Tests durchgeführt werden – bei einer Infektion trotz PrEP (zum Beispiel,
weil man die Tabletten nicht regelmäßig eingenommen hat) muss das PrEPMedikament dann abgesetzt werden.
Am besten erforscht ist die tägliche Einnahme einer Tablette Truvada® über Monate oder Jahre. Als Regel gilt dabei, dass eine vergessene Einnahme bei Männern den Schutz nicht infrage stellt, während Frauen aufgrund der schlechteren Verteilung von Tenofovir in den Genitalschleimhäuten keine Einnahme vergessen sollten.
Weniger gut erforscht ist die intermittierende PrEP/PrEP bei Bedarf ("on demand") nach dem Schema der IPERGAY-Studie: 24 bis spätestens zwei Stunden vor dem geplanten Sexualkontakt werden zwei Tabletten eingenommen, anschließend nimmt man an den Tagen, an denen man Sex hat, im 24-Stunden-Rhythmus jeweils eine Tablette ein und macht anschließend weiter, bis man zwei Tabletteneinnahmen nach dem letzten Sex erreicht hat (»Zwei vorher, zwei nachher«). Truvada® ist für diese Form der PrEP in Deutschland allerdings
nicht zugelassen. Auch eine intermittierende PrEP sollte unbedingt ärztlich begleitet werden (vor allem wegen der nötigen Tests auf HIV und Hepatitis B sowie der Untersuchung der Nierenfunktion).
Nach wie vielen Tagen Tabletteneinnahme der volle Schutz vor HIV erreicht wird, ist bislang wissenschaftlich nicht geklärt. Der amerikanischen Gesundheitsbehörde CDC zufolge ist die maximale Schutzwirkung für den
aufnehmenden Analverkehr nach sieben Tagen und für den einführenden Analverkehr sowie für den Vaginalverkehr nach 20 Tagen erreicht. Auf der anderen Seite steht das »IPERGAY-Schema«, bei dem man erst 24 bis spätesten zwei Stunden vor dem Risikokontakt mit zwei Tabletten auf einmal anfängt – das halten viele für sehr unsicher, und auch die Deutsche AIDS-Hilfe rät momentan eher zur Vorsicht. Nach unserer Kenntnis empfehlen die meisten Ärzt_innen derzeit, vier bis fünf Tage vor dem geplanten Sex mit der täglichen Einnahme einer PrEP-Tablette zu beginnen. Wichtig ist, diese Frage ausführlich mit dem Arzt oder der Ärztin seines Vertrauens zu besprechen und dann eine Entscheidung zu treffen, die dem eigenen Sicherheitsbedürfnis entspricht.

Wichtige Kontrollen:
- Vor der PrEP: HIV-Test, Hepatitis-B-Test (Truvada® und Truvada®-Generika wirken auch gegen das Hepatitis-B-Virus; setzt man bei einer nicht diagnostizierten chronischen Hepatitis B eine PrEP ab, kann es zu einem
Wiederaufflammen der Hepatitis kommen); STI-Tests
- Während der PrEP: alle drei Monate HIV-Test, je nach Risiko alle drei bis sechs Monate STI-Tests, je nach Alter und Gesundheitsrisiken (z. B. Diabetes, Bluthochdruck) alle drei bis zwölf Monate Nierenkontrolle

Forschungspipeline:
- Eine Zweimonatsspritze mit dem HIV-Medikament Cabotegravir wird zurzeit (2016–2020) als PrEP erforscht und könnte ab 2020/2021 auf den Markt kommen.
- Ein monatlich zu wechselnder Vaginalring mit dem HIV-Medikament Dapivirin wirkt nur in den Zellen der Vaginalschleimhaut – das Medikament geht nicht ins Blut (lokale PrEP). Bislang erreicht der Ring nur eine Senkung des HIV-Risikos um ca. 30 %, bei besserer Therapietreue bis ca. 60 %. In der Entwicklung ist ein Ring in Kombination mit Hormonen zur Schwangerschaftsverhütung.
- Für die lokale PrEP werden zudem Gels für die vaginale und rektale Anwendung, Vaginalringe, Vaginaltabletten und Vaginalfilme mit antiretroviralen Medikamenten entwickelt.

Beschneidung
Das innere Blatt der Vorhaut (das im nicht erigierten Zustand der Eichel anliegt und im erigierten Zustand gestrafft nach außen gewendet ist) und das Bändchen (Frenulum) sind am Penis die Haupteintrittspforten für HIV. Studien zufolge senkt die Beschneidung der Vorhaut das HIV-Infektionsrisiko für heterosexuelle Männer um ca. 60 %: Die Schleimhautoberfläche des Penis wird verringert, der an HIV-Zielzellen reiche Teil der Vorhaut wird entfernt, und außerdem treten HPV- und Herpes-Infektionen, die eine HIV-Infektion begünstigen, bei beschnittenen heterosexuellen Männern seltener auf. Andere Eintrittspforten für HIV bleiben aber erhalten, vor allem – je nach Beschneidungsverfahren – Teile des Frenulums und der Vorhaut. Die WHO hat die Beschneidung heterosexueller Männer im März 2007 offiziell in die HIV-Präventionsmaßnahmen
aufgenommen, vor allem für Länder mit hoher HIV-Prävalenz und vorwiegend heterosexuellem Übertragungsweg. In einigen Ländern des südlichen Afrikas ist die Beschneidung seitdem Element der bevölkerungsbezogenen HIV-Präventionsstrategien – allerdings nur in Verbindung mit dem Angebot weiterer Präventionsmaßnahmen, da sonst möglicherweise (aufgrund zu hoher Erwartungen an die Schutzwirkung) nach einer Beschneidung häufiger Risikokontakte eingegangen würden als vorher, wodurch die Schutzwirkung
aufgehoben oder ins Gegenteil verkehrt werden könnte.
Für Europa bietet sich die Beschneidung aufgrund der relativ geringen HIV-Prävalenz unter Heterosexuellen nicht als bevölkerungsbezogene Präventionsmaßnahme an. Im Einzelfall kann eine Beschneidung bei hohem HIV-Risiko aber durchaus eine sinnvolle Ergänzung zu anderen Präventionsstrategien darstellen.
Ob bzw. inwieweit die Ergebnisse der Beschneidungsstudien auf MSM bzw. auf Analverkehr übertragen werden können, ist derzeit wissenschaftlich nicht abschließend geklärt. Für die Prävention ist zu bedenken, dass viele MSM sowohl die "aktive", eindringende als auch die "passive", aufnehmende Rolle einnehmen.

Weitere Methoden zur Senkung des HIV-Übertragungsrisikos (in der Entwicklung)
Weitere Methoden zur Senkung des HIV-Übertragungsrisikos, die das Repertoire der Schutzmaßnahmen erweitern, sind in der letzten Zeit in Studien untersucht worden oder werden derzeit noch untersucht:

> Impfung
Von HIV-1 gibt es mehrere Subtypen und Mischformen, und es entstehen immer neue. Sollte einmal ein Impfstoff auf den Markt kommen, wird er voraussichtlich nicht gegen alle HIV-1-Varianten wirken. Die Forschung konzentriert sich derzeit auf Subtypen aus den Gegenden mit den höchsten Neuinfektionsraten:
Nach einigen Misserfolgen und einer längeren Pause wurde Ende 2016 die Phase-IIb/III-Impfstoffstudie HVTN 702 mit 5.400 Proband_innen in Südafrika gestartet. Der Impfstoffkandidat richtet sich gegen den in Afrika häufigen HIV-1-Subtyp C. Die Studie soll bis Ende 2020 laufen, die Nachbeobachtung bis Ende 2022.

> Antikörperbasierte Prävention
Bei HIV-Infizierten produziert das Immunsystem zwar Antikörper gegen HIV, die auch einen gewissen Effekt haben, doch ist es dadurch bislang in keinem einzigen Fall zur vollständigen Entfernung der Viren aus dem Körper (Viruselimination) gekommen. Bei einigen wenigen Menschen gelingt die Kontrolle von HIV jedoch so gut, dass ihre Viruslast ohne HIV-Medikamente dauerhaft unter der Nachweisgrenze liegt. Die Antikörper dieser sogenannten Elite-Controller nahm man im Wesentlichen zum Modell, um im Labor breit gegen HIV (also gegen möglichst viele Varianten) wirksame Antikörper zu produzieren und sie in Studien zu erforschen. Wenn diese Antikörper HIVInfektionen verhindern, wird man dann in einem zweiten Schritt versuchen, durch eine Impfung genau solche Antikörper hervorzubringen. Ende 2016 starteten zwei Antikörperstudien (Phase IIb/Wirksamkeit) mit dem Antikörper VRC01. VRC01 verhindert das Andocken (Attachment) von HIV an den CD4-Rezeptor der menschlichen Zelle und greift somit an einer Stelle an, die alle HI-Viren zum Eintritt in die Zelle nutzen. Erforscht wird der Impfstoff in den Studien HVTN 704/HPTN 085 mit 2.400 Männern in Nordund
Südamerika sowie HVTN 703/HPTN 081 mit 1.500 Frauen in Südafrika. Die Proband_innen bekommen über einen Zeitraum von 20 Monaten alle acht Wochen eine Antikörper- oder eine Placebo-Infusion. Bei der antikörperbasierten Prävention (Antibody Mediated Prevention = AMP) handelt es sich im Prinzip eine PrEP mittels Infusion – langfristig geht es allerdings um die Entwicklung einer entsprechenden Impfung, da eine Infusion von Antikörpern medizinisch aufwändiger und teurer wäre als die Einnahme von PrEP-Tabletten.

Verhaltensstrategien zur Senkung des Infektionsrisikos bei Sex ohne Kondom
Um das HIV-Übertragungsrisikos bei ungeschütztem Sex zu senken, gibt es verschiedene Verhaltensstrategien wie das "Serosorting" (die Auswahl von Sexualpartner_innen mit gleichem Serostatus), das "Seropositioning" (die Auswahl der sexuellen Rolle beim Analverkehr nach Serostatus) oder den Verzicht auf die Ejakulation in den Mund, ins Rektum oder in die Vagina. Diese Strategien können allerdings mit einem hohen HIV-Übertragungsrisiko verbunden sein, wie im Folgenden an einigen Beispielen verdeutlicht werden soll:

Serosorting = Auswahl der Sexualpartner/innen nach HIV-Serostatus/"strategische Partnerwahl"
Ziel dieser Strategie ist es, HIV-Neuinfektionen dadurch zu vermeiden, dass ungeschützte sexuelle Kontakte nur zwischen Partnern/Partnerinnen mit gleichem Serostatus (bei "Serokonkordanz") stattfinden, also nur zwischen HIV-Negativen bzw. zwischen HIV-Positiven. Damit die Strategie funktioniert, muss allerdings der aktuelle Serostatus bekannt sein und korrekt angegeben werden. Das aber ist häufig nicht der Fall, z. B. wenn noch kein HIV-Test gemacht wurde, wenn nach Erhalt des letzten negativen Testergebnisses Risikokontakte stattgefunden haben, wenn (z. B. aus Angst vor Ablehnung) trotz bekannter Infektion ein negativer Serostatus angegeben wird oder wenn, statt offen zu kommunizieren, der Serostatus aus dem Verhalten des anderen "erraten" wird, wobei es aber leicht zu Fehlschlüssen kommt ("Er besteht nicht auf einem Kondom, also ist er HIV-positiv wie ich" / "Er besteht nicht auf einem Kondom, also ist er HIV-negativ wie ich").

Seropositioning/Strategic Positioning = Auswahl der sexuellen Position nach HIV-Serostatus (bei MSM)
Bei dieser Strategie übernimmt der HIV-positive Partner die aufnehmende ("passive") Position, der HIV-Negative die eindringende ("aktive") Rolle, weil der eindringende Analverkehr aufgrund von Studien für weniger gefährlich gehalten wird als der aufnehmende. Nach heutigem Kenntnisstand ist diese Strategie allerdings problematisch, denn die Risikoeinschätzungen zu einzelnen Sexualpraktiken stammen vor allem aus den USA, wo über drei Viertel der Männer beschnitten sind, während der Anteil der beschnittenen Männer in Deutschland sehr gering ist. Unbeschnittene heterosexuelle Männer aber haben (beim ungeschützten Vaginalverkehr) ein mehr als doppelt so hohes Risiko wie beschnittene; für unbeschnittene Männer könnte daher der Unterschied im Risiko zwischen eindringendem und aufnehmendem Analverkehr gering oder irrelevant sein.

Withdrawal before Ejaculation (Koitus interruptus, "Peeping", "Dipping")
Diese Strategie besteht darin, beim ungeschützten Vaginal- oder Analverkehr nicht im Körper zu ejakulieren, sondern den Penis vorher "herauszuziehen", um eine Infektion des aufnehmenden Partners oder der aufnehmenden Partnerin zu verhindern. Allerdings gelingt dies häufig nicht, wie die hohe Zahl von Schwangerschaften nach missglücktem Koitus interruptus zeigt. Außerdem können auch durch die Reibung der inneren Vorhaut des Eindringenden mit der rektalen bzw. vaginalen Schleimhaut Infektionen stattfinden (und zwar in beide Richtungen), ohne dass Sperma deponiert wird. In einer Studie mit MSM reduzierte die Strategie das HIV-Risiko für den aufnehmenden Partner lediglich um die Hälfte.


Die Informationen dieser Seite entstammen zum großen Teil der Broschüre "sexuell übertragbare infektionen 2017" der Deutschen AIDS-Hilfe.

 

 

© Centrum für Sexuelle Gesundheit Rostock & Neubrandenburg 2018