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HPV-Infektion
Feigwarzen: Condylomata acuminata, spitze Kondylome
Karzinome: Zervixkarzinom (Gebärmutterhalskrebs), Analkarzinom, Peniskarzinom, Vulvakarzinom (Schamlippenkrebs)

Auf dieser Seite:
Erreger
Epidemiologie
Meldepflicht
Übertragung
Prävention
Inkubationszeit
Symptome / Verlauf / Auswirkungen
Diagnose
Therapie
Sonstige Maßnahmen

Das Wichtigste in Kürze:
Infektionen mit den leicht über tragbaren Humanen Papilloma-Viren (HPV) gehören weltweit zu den häufigsten STIs.
Einige HPV-Typen sind für die Entstehung von Feigwarzen verantwortlich, andere führen in seltenen Fällen zu Karzinomen (z. B. Gebärmutterhalskrebs oder Analkarzinom).
Die Therapie ist oft schwierig und langwierig. Seit 2006 gibt es eine Impfung gegen die wichtigsten pathogenen Typen.

Erreger:
Humanpapillomaviren (HPV, "Warzenviren des Menschen"), von denen mehr als 100 Subtypen bekannt sind, dringen durch winzige Läsionen in Haut und Schleimhäute des Menschen ein.

HPV
Foto: Wikipedia

Feigwarzen:
Einige HPV-Typen rufen Feigwarzen an den Genitalien, am Anus und (seltener) im Mund hervor; dies sind vor allem die Subtypen 6 (für etwa 2/3 der Fälle verant wortlich) und 11 (in 1/3 der Fälle), vereinzelt auch andere Typen.

Karzinome:
Eine Reihe von HPV-Typen ist maßgeblich an der Entstehung von Karzinomen beteiligt, v. a. am Gebärmutterhals und am Anus, aber auch an den Schamlippen und am Penis. Am deutlichsten ist der Zusammenhang beim Gebärmutterhalskrebs: Bei seiner Entstehung sind in nahezu 100% der Fälle Humanpapillomaviren beteiligt (bei etwa 50% Subtyp 16, bei 20% Subtyp 18, die restlichen 30% entfallen auf mindestens zwölf weitere Subtypen, z. B. 31, 33 oder 45). Bei Analkarzinomen wird HPV in etwa 90% der Fälle als Ursache angesehen, bei Penis- und Vulvakarzinomen in etwa 40%, bei Karzinomen des Mund- und Rachenraumes in ca. 12% der Fälle.

Epidemiologie:
HPV:
HPV-Infektionen gehören zusammen mit Gonorrhö, Chlamydien-Infektionen und Trichomoniasis zu den weltweit häufigsten sexuell über tragenen Infektionen. Durchschnittlich vier Jahre nach ihrem ersten sexuellen Kontakt haben bereits etwa 60% der Mädchen/Frauen Kontakt mit Humanpapillomaviren gehabt; bei Menschen zwischen 20 und 25 Jahren ist die Prävalenz und Inzidenz von HPV-Infektionen am größten. Man kann sich mehrmals mit demselben Subtyp, aber auch gleichzeitig mit verschiedenen Typen infizieren. Schätzungsweise 60 - 80% der sexuell aktiven Erwachsenen haben Antikörper gegen HPV im Blut, das heißt, ihr Immunsystem hat sich schon mit mindestens einem HPV-Subtyp auseinandergesetzt. Die meisten HPV-Infektionen verschwinden innerhalb von 18 - 24 Monaten wieder; ist HPV länger nachweisbar, spricht man von Persistenz.

Info im Zusammenhang mit HIV/Aids: Bei Menschen mit HIV kommt es häufiger zu Infektionen mit mehreren HPV-Typen sowie zu einer Persistenz der Infektion.
HIV-Positive sind zwei- bis sechsmal häufiger von analen HPV-Infektionen betroffen, und zwar unabhängig vom Geschlecht und den ausgeübten
Sexualpraktiken.

Feigwarzen:
Da Feigwarzen leicht übersehen werden, ist ihre tatsächliche Häufigkeit unbekannt. Man schätzt, dass in den USA und in Europa bei etwa einem Prozent der sexuell aktiven Erwachsenen zwischen 15 und 45 Jahren Feigwarzen nachgewiesen werden können. Am häufigsten treten Feigwarzen zwischen dem 20. und 24. Lebensjahr auf.

Info im Zusammenhang mit HIV/Aids: Bei Menschen mit HIV kommen Feigwarzen deutlich häufiger vor als bei HIV-Negativen.

Karzinome:
Gebärmutterhalskrebs: In Europa ist das Zervixkarzinom die zweithäufigste, in Entwicklungsländern die häufigste krebsbedingte Todesursache bei jungen Frauen zwischen 15 und 45 Jahren. In Ländern ohne PAP-Vorsorgeuntersuchung (siehe unten) erkranken von 100.000 Frauen jährlich 30 - 40, in Ländern mit PAP-Vorsorgeuntersuchung 8 - 10 daran.

Info im Zusammenhang mit HIV/Aids: Bei Frauen mit HIV gelten Zervixkarzinome, die bei ihnen sehr viel häufiger auftreten als bei HIV-negativen Frauen, als Aids definierende Erkrankung.

Analkarzinome sind im Allgemeinen sehr selten; jährlich erkrankt lediglich eine von 100.000 Personen daran.

Info im Zusammenhang mit HIV/Aids: Bei Menschen mit HIV treten Analkarzinome nach vorsichtigen Schätzungen ca.80 Mal häufiger auf als im Durchschnitt der Bevölkerung und sind damit in etwa so häufig wie der Gebärmutterhalskrebs bei HIV-negativen Frauen (in Ländern ohne Vorsorgeuntersuchung).

Vulva- und Peniskarzinome sind im Allgemeinen ähnlich selten wie Analkarzinome (jährlich etwa eine Erkrankung auf 100.000 Personen).

Meldepflicht:
nein; Karzinome sollten aber (pseudonymisiert) den Krebsregistern der Länder gemeldet werden

Übertragung:
Die Übertragung erfolgt über virushaltige Hautschuppen, in aller Regel beim Sex, in seltenen Fällen auch bei anderem intensivem Körperkontakt oder durch Schmierinfektion (z. B. über Handtücher oder von der Scheide auf den Anus). Die bei einer Intimrasur auftretenden kleinen Verletzungen oder Verletzungen durch Piercings begünstigen eine Infektion.

Prävention:
Impfungen vor der Aufnahme sexueller Kontakte bieten einen guten Schutz vor pathogenen HPV-Typen. Derzeit sind in Europa drei Impfstoffe verfügbar: Cervarix® wirkt gegen die zwei "Hochrisiko-Typen" 16 und 18, die für 70 % aller Gebärmutterhalskarzinome verantwortlich sind. Gardasil® wirkt zusätzlich gegen die Typen 6 und 11, die für 90 % der Feigwarzen verantwortlich sind. Der seit April 2016 zugelassene neueste Impfstoff Gardasil-9® ist gegen neun HPV-Typen gerichtet: neben 6 und 11 sowie 16 und 18 zusätzlich gegen 31, 33,
45, 52 und 58. Damit sind jeweils ca. 90 % der HPV-Typen abgedeckt, die für Feigwarzen bzw. Gebärmutterhalskrebs verantwortlich sind. Die Impfstoffe werden bei jungen Mädchen im Zwei-Dosen-Impfschema mit einem Abstand von sechs Monaten verabreicht, bei Nachholimpfungen bei über 14-Jährigen
ist eine dritte Dosis erforderlich.
Die Ständige Impfkommission beim Robert Koch-Institut (STIKO) empfiehlt die Impfung für Mädchen von 9–14 Jahren sowie (nach Indikationsstellung durch den Arzt) jungen Frauen, die bislang keine HPV-Impfung erhalten haben. Eine Impfung ersetzt allerdings nicht die regelmäßige Früherkennungsuntersuchung (PAP-Test, 137 f.), da die Impfstoffe 10– 30 % der Hochrisiko-Typen von HPV nicht abdecken!

In einigen Ländern wird die Impfung auch für Jungen und junge Männer empfohlen (z. B. USA, Australien, Österreich), zum Teil auch für schwule und bisexuelle sowie HIV-positive Männer. Für Deutschland gibt es bislang keine STIKO-Empfehlung für Männer.
Kondome/Femidome reduzieren das Risiko angesichts der leichten Übertragbarkeit von HPV nur sehr bedingt.
Eine frühzeitige Entfernung von Feigwarzen verringert das Ansteckungsrisiko für andere, ebenso die Beschneidung: Frauen von beschnittenen Männern sind seltener von Gebärmutterhalskrebs betroffen.

Inkubationszeit:
Nach einer HPV-Infektion mit "Feigwarzen-Typen" kann es Wochen bis Monate dauern, bis sich aus infizierten Zellen Feigwarzen entwickeln.
Bis sich auf dem Boden einer persistierenden HPV-Infektion ein Karzinom bildet, vergehen meist fünf bis zehn Jahre.

Symptome / Verlauf / Auswirkungen:
Eine HPV-Infektion mit "Feigwarzen-Typen" führt nicht in allen Fällen zu Feigwarzen, und persistierende Infektionen mit "Hochrisiko"-Typen von HPV führen nur selten zu Karzinomen.

Feigwarzen:
Feigwarzen sind kleine, spitze Warzen, die sich aus Hautpapeln entwickeln und beim Größerwerden eine zerklüftete ("blumenkohlartige") Oberfläche aufweisen. Sie treten meist im Übergangsbereich zwischen Haut und Schleimhaut auf, vor allem in der Region des Anus, der Vulva und der Vagina sowie in der Umschlagfalte der Vorhaut. Auch kleine Wunden im Genitalbereich (zum Beispiel nach Intimrasur oder Piercings) können betroffen sein. Feigwarzen selbst verursachen keine Schmerzen, können aber zu Analekzemen mit erheblichem Juckreiz führen. In der Regel sind sie harmlos, stören aber manchmal aus ästhetischen, hygienischen oder mechanischen Gründen (z. B. durch Schmerzen beim Analverkehr). Sie können auch flächig zusammenwachsen oder sich zu großen Geschwulsten auswachsen (sog. Buschke-Löwenstein-Tumoren).

Info im Zusammenhang mit HIV/Aids: Bei Menschen mit HIV treten Feigwarzen häufiger auf. Bei schlechtem Immunstatus, z. B. bei unbehandelter HIV-Infektion, sind sie hartnäckiger als bei HIV-Negativen und kommen häufiger auch in der Mundhöhle vor.

Feigwarzen können spontan - also ohne Therapie - wieder verschwinden. In seltenen Fällen entsteht aus Feigwarzen heraus ein Karzinom; wahrscheinlich liegt dann eine zusätzliche Infektion mit einem HPV-Stamm vor, der Karzinome hervorruft.

Krebsvorstufen:
Bei einer über mehrere Jahre bestehenden unbehandelten HPV-Infektion mit "Hochrisiko-Typen" können sich aus infizierten Zellen Krebsvorstufen entwickeln, sog. intraepitheliale Neoplasien. "Intraepithelial" bedeutet, dass sich die Zellveränderungen bzw. die Neubildung von Gewebe (Neoplasie) auf das Epithel be schränken und die Membran zum darunter liegenden Bindegewebe und den Blutgefäßen noch nicht durchbrochen ist. Es handelt sich also nicht um Krebs, eine Metastasierung in andere Körperteile ist nicht möglich.

Karzinome:
In seltenen Fällen (abhängig auch von weiteren Faktoren wie z. B. dem Zustand des Immunsystems) schreitet die Erkrankung weiter fort und betrifft dann auch das unter dem Epithel liegende Gewebe. Solche "bösartigen" Geschwulste, die von Epithelien ausgehen, bezeichnet man als Karzinome.

Diagnose:
Für Frauen ab dem 20. Lebensjahr gehört eine einmal jährliche Früherkennungsuntersuchung (PAP-Test) zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen. Im Herbst 2016 hat der Gemeinsame Bundesausschuss
beschlossen, ein organisiertes Früherkennungsprogramm für Gebärmutterhalskrebs einzuführen.
Zukünftig sollen Frauen von 20 bis 60 Jahren alle fünf Jahre per Post zum Screening eingeladen werden. Frauen ab 20 Jahren wird der PAP-Test angeboten, Frauen ab 35 Jahren zusätzlich ein direkter Nachweis von HPV. Wann das organisierte Screening eingeführt wird, stand Anfang 2017 noch nicht fest.

Feigwarzen:
Die Diagnose der Feigwarzen erfolgt in der Regel durch Augenschein (Lupe) und Tasten; das Rektum sollte mittels Anoskop bzw. Proktoskop (Darmspiegelung) untersucht werden. Wichtig ist die Unterscheidung von Kondylomen, die als Symptom einer Syphilis auftreten (Condylomata lata = breite Kondylome). Um festzustellen, ob zusätzlich zu den Feigwarzen eine Krebsvorstufe vorliegt, kann chirurgisch entferntes Feigwarzen-Gewebe zur feingeweblichen Untersuchung eingeschickt werden. Dabei kann man auch prüfen, welche Subtypen des Virus vorliegen.

Krebsvorstufen/Karzinome:
Beim sogenannten PAP-Test (nach Papanicolaou) werden mittels eines Watteträgers oder einer kleinen Bürste Schleimhautzellen aus der Region des Gebärmutterhalses entnommen und unter dem Mikroskop auf Krebsvorstufen untersucht. Die Bewertung erfolgt in fünf Gruppen (Pap I bis Pap V), wobei Pap I
für einen Normalbefund steht, Pap II für entzündliche Veränderungen und Pap IIID für leichte bis mäßig ausgeprägte Zellveränderungen (hier empfehlen sich Kontrolluntersuchungen im Abstand von drei bis sechs Monaten). Bei Pap IV liegen schwerwiegende Krebsvorstufen vor, bei Pap V besteht akuter Verdacht auf eine bösartige Erkrankung; bei Pap IV und V ist zur Abklärung eine feingewebliche Untersuchung angezeigt.

Info im Zusammenhang mit HIV/Aids: Menschen mit HIV sollten sich mindestens einmal jährlich auf Vorstufen von Analkarzinomen untersuchen lassen, Frauen mit HIV mindestens einmal jährlich die Früherkennungsuntersuchung für Gebärmutterhalskrebs in Anspruch nehmen. Einige HIV-Zentren und Schwerpunktpraxen bieten neben der üblichen Proktoskopie oder Anoskopie auch die Untersuchung eines
Abstrichs aus dem Analkanal an (ähnlich einem Abstrich beim PAP-Test).

Therapie:
HPV:
Eine antivirale Therapie gegen HPV gibt es nicht.

Feigwarzen:
Feigwarzen kann man mit verschiedenen Methoden behandeln, doch kann keines der Verfahren eine vollständige Entfernung garantieren oder dauerhaft einen warzenfreien Zustand erhalten. Auch nach zunächst erfolgreicher Therapie kommt es sehr häufig erneut zur Warzenbildung (Rezidiv). Nach Abschluss einer Behandlung empfiehlt sich daher eine engmaschige Erfolgskontrolle (zunächst alle sechs Wochen).

  • Operative Methoden
    Wegschneiden mit der Schere ("Scherenschlag"):
    Häufig verbleibt die "Wurzel"
    Elektrokaustische Abtragung: Abtragen durch kurzzeitiges Erhitzen
    Chirurgische Abtragung: mit Skalpell oder Messer
    Laser: Abtragung der befallenen Hautschicht mit energieintensivem Laser
    Infrarot: Verglühen der obersten Hautschicht
    Vereisung (Kryochirurgie): Erfrierungs-Behandlung mit bis zu 196° kaltem Stickstoff
  • Verätzung
    Trichloressigsäure: Verätzung der obersten Hautschicht
    Podophyllotoxin: aus Pflanzen gewonnen, Präparate sind nicht verschreibungspflichtig und auch von Patienten selbst anwendbar (maximal vier Wochen)
  • Lokaltherapie mit immunmodulierenden Substanzen
    Imiquimod (Aldara®): die verschreibungspflichtige Creme wird (ggf. vom Patienten oder von der Patientin selbst) auf die erkrankten Stellen aufgetragen und löst eine lokale Entzündungsreaktion aus. Das so aktivierte Immunsystem kann die Abheilung herbeiführen.
    Interferon-beta: Das verschreibungspflichtige Gel führt wird nach Abtragung der Warzen über vier Wochen mehrfach täglich auf die betroffenen Stellen aufgetragen. Kann von Patient_innen selbst angewandt werden.
    Grünteeblätterextrakt (Veregen®): Salbe mit Trockenextrakt aus Grünteeblättern (Camellia sinensis) mit dem Wirkstoff Epigallocatechingallat. Wird dreimal täglich vom Patienten oder der Patientin selbst aufgetragen.

Info im Zusammenhang mit HIV/Aids: Die operative Feigwarzentherapie führt zu einer Wundfläche, die Anwendung von Trichlosessigsäure oder Creme zu einer Entzündungsreaktion. Bei Sex ohne Kondome/Femidom während der Wundheilungsphase oder der Entzündungsreaktion erhöht sich das HIV-Übertragungsrisiko.

Krebsvorstufen/Karzinome:
Vorstufen des Gebärmutterhalskrebses (CIN, cervikale intraepitheliale Neoplasien) werden mit Laser oder durch chirurgisches Entfernen des befallenen Gewebes (Konisation) behandelt, wobei auch bei einer Konisation der größte Teil des Gebärmutterhalses erhalten bleibt und eine Schwangerschaft weiterhin möglich ist. Bei einem Gebärmutterhalskrebs ist eine umfangreichere Operation erforderlich, die auch die Entfernung der Gebärmutter und des Halteapparats beinhaltet. In fortgeschrittenen Stadien ist eine Strahlentherapie und ggf. eine Chemotherapie erforderlich.
Vorstufen des Analkarzinoms (AIN, anale intraepitheliale Neoplasien) werden oberflächlich abgetragen bzw. zerstört, z. B. mit einem Elektrokauter oder durch Infrarotkoagulation. Auch unter der Behandlung mit immunmodulatorischen Cremes oder Zäpfchen können sich Vorstufen wieder zurückbilden. Anders als bei einer AIN erfolgt bei einem Analkarzinom meist eine chirurgische Entfernung, ggf. in Kombination mit einer Strahlen- und einer Chemotherapie. Durch die Operation kann die Funktionsfähigkeit des Schließmuskels beeinträchtigt werden, bei ausgeprägtem Befund und umfangreichem Eingriff muss unter Umständen ein künstlicher Darmausgang gelegt werden.
Auch Vorstufen des Peniskarzinoms (PIN, penile intraepitheliale Neoplasien) kann man mit den oben beschriebenen Methoden entfernen. Für die Be handlung von Peniskarzinomen sollte man eines der wenigen spezialisierten Zentren aufsuchen, da in nicht spezialisierten Krankenhäusern häufiger unnötig eine Amputation durchgeführt wird.

sonstige Maßnahmen:
Karzinome:
Rauchen scheint ein wichtiger Kofaktor bei der Entstehung von Karzinomen auf dem Boden einer persistierenden HPV-Infektion zu sein; bei Feststellung von Krebsvorstufen sollte das Rauchen daher möglichst eingestellt werden.

Diese Informationen stammen aus der Broschüre "sexuell übertragbare infektionen 2017" der Deutschen AIDS-Hilfe.

 

 

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