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Syphilis
Lues (venerea), harter Schanker, Ulcus durum

Auf dieser Seite:
Erreger
Epidemiologie
Meldepflicht
Übertragung
Prävention
Inkubationszeit
Symptome / Verlauf / Auswirkungen
Diagnose
Therapie
Sonstige Maßnahmen

Das Wichtigste in Kürze:
Die Syphilis ist eine weltweit verbreitete, sehr leicht übertragbare, in mehreren Stadien verlaufende bakterielle Systeminfektion (das heißt, sie betrifft den gesamten Organismus).
Zwischen den Erkrankungsstadien liegen symptomfreie Intervalle.
Die Symptome sind äußerst vielgestaltig, sodass die Diagnose häufig schwierig ist bzw. die Infektion oft unerkannt bleibt und weitergetragen wird.
Unbehandelt kann die Syphilis langfristig schwerwiegende, zum Teil lebensbedrohliche Folgen haben. Mit Antibiotika ist die Krankheit gut zu behandeln.
Die Zahl der Syphilis-Meldungen steigt in Deutschland seit 2009 stark an.

Erreger:
Treponema pallidum (= "blasser Schraubfaden", Bakterium)

Treponema pallidum
Foto: Wikipedia

Epidemiologie:
Die Infektionsraten in Deutschland waren in den letzten Jahrzehnten zunächst deutlich rückläufig, stiegen aber wie auch in anderen Teilen Westeuropas seit der Jahrtausendwende wieder an. Die Syphilisepidemie verläuft klassischerweise zyklisch und beginnt in den Metropolen, andere Städte und das Land folgen dann üblicherweise in den nächsten Jahren dem ansteigenden Trend. 2015 wurden dem RKI über 6.800 neue Fälle gemeldet, wovon über 90 % auf Männer entfallen (vor allem MSM) und unter 10 % auf Frauen (hier spielt Sexarbeit, z. B. in der Beschaffungsprostitution, eine große Rolle). In einer 2010 durchgeführten Studie des RKI, bei der 2.200 schwule Männer auf STIs untersucht wurden, stellte man bei über 4,4 % der HIV-negativen Männer eine behandlungsbedürftige Syphilis fest. In anderen Teilen der Welt, z. B. in Osteuropa oder auf dem Balkan, ist die Syphilis unter Heterosexuellen stärker verbreitet als in Westeuropa.

Info im Zusammenhang mit HIV/Aids: Der Anteil der in Deutschland auf HIV-positive MSM entfallenden Syphilis-Diagnosen ist überproportional hoch.

Meldepflicht:
Infektionen mit Syphilis werden nichtnamentlich an das Robert Koch-Institut (RKI) gemeldet.

Übertragung:
Der Syphilis-Erreger wird fast ausschließlich beim Sex übertragen (Ausnahmen: Übertragung von der Schwangeren auf ihr Kind und beim intravenösen Drogenkonsum). Für die Ansteckung reichen wenige Bakterien aus, die beim Sex über kleine, oft nicht sichtbare Läsionen in die Schleimhaut (z. B. von Eichel, Vorhaut, Schamlippen, Mund, Enddarm) oder verletzte Haut eingerieben werden. Statistisch führt jeder dritte Sexualkontakt mit einem oder einer Syphilisinfizierten zu einer Infektion. Ansteckend sind sämtliche nässenden Haut- oder Schleimhautveränderungen, die es bei der Erkrankung gibt (am ansteckendsten der Primäraffekt), sowie infiziertes Blut und infizierte Körpersekrete. Syphilis lässt sich daher nicht nur beim Anal- und Vaginalverkehr, sondern auch beim Petting, beim Oralverkehr, bei oral-analen Kontakten, bei Fingerspielen, beim Fisten und sogar beim Küssen übertragen und ebenso durch Schmierinfektion (wahrscheinlich auch beim Gebrauch von Gleitmittel aus einem gemeinsamen Topf oder bei gemeinsamer Verwendung von Sexspielzeugen). Auch symptomfreie Infizierte können den Erreger unter Umständen jahrelang weitertragen. Im dritten Stadium dagegen besteht trotz oft schwerwiegender Krankheitszeichen keine Infektiosität mehr.

Prävention
Die Syphilis ist äußerst ansteckend. Man kann das Risiko aber senken:

  • Beim Anal- und Vaginalverkehr für jeden neuen Partner/jede neue Partnerin ein neues Kondom/Femidom benutzen (in der Sexarbeit ist der Kondomgebrauch auch beim Oralverkehr Standard).
  • Beim Fisten für jede neue Person einen neuen Handschuh verwenden.
  • Den Kontakt mit nässenden Stellen sowie mit Blut meiden.
  • Sexspielzeug nicht mit mehreren Partner_innen verwenden. Wenn doch, für jede neue Person mit einem neuen Kondom versehen oder gründlich reinigen.
  • Nicht mit anderen in denselben Gleitmitteltopf greifen.
  • Bei analen Fingerspielen nicht zur nächsten Person gehen, ohne die Hände zu waschen.
  • Untersuchung und Behandlung sind besonders wichtig: Menschen, die häufig Sex mit wechselnden Partner_innen haben, sollten sich regelmäßig (z. B. zweimal jährlich) auf Syphilis untersuchen lassen.

Eine Impfung gegen die Syphilis ist in den nächsten Jahren nicht zu erwarten.

Inkubationszeit:
2 - 3 Wochen, in Ausnahmefällen auch bis zu drei Monaten

Symptome / Verlauf / Auswirkungen:
Unbehandelt verläuft eine Syphilis typischerweise in drei Stadien, wobei die unten genannten Symptome auftreten können, aber nicht müssen; häufig verläuft die Syphilis symptomlos oder die Symptome werden nicht wahrgenommen. Eine starre Abfolge gibt es aber nicht: Stadien können "übersprungen" oder "wiederholt" werden, die Erkrankung kann jahrelang in der Latenz verharren oder - in etwa einem Drittel der Fälle - irgendwann spontan ausheilen.
Eine Mutter-Kind-Übertragung in der Schwangerschaft kann zu Fehl- und Totgeburten oder zu schwersten körperlichen und geistigen Schädigungen des Kindes führen.

1. Stadium:
Wenige Tage bis Wochen nach der Infektion beginnt der sogenannte Primäraffekt: An der Eintrittstelle der Bakterien (z. B. an Eichel, Vorhaut oder
Scham lippen, an den Lippen, in Mund und Rachen, am Anus oder im Enddarm, selten auch am Finger oder an anderen Stellen) kann sich ein etwa hirsekorngroßes Knötchen bilden, das sich zu einem meist münzgroßen Geschwür mit gut abgrenzbarem, hartem Randwall ausweitet (daher auch harter Schanker oder Ulcus durum). Das in der Regel schmerzlose oder schmerzarme Geschwür ist häufig von einem dunkelroten Hof umgeben, der Geschwürgrund ist braunrot und glänzend und sondert eine klare, hoch ansteckende Flüssigkeit ab. An benachbarten Schleimhautstellen kann es durch direkten Kontakt mit dem ersten Geschwür zu weiteren Ge schwüren (sog. Abklatschgeschwüren) kommen. Nach ungefähr ein bis zwei Wochen schwellen häufig auch die benachbarten Lymphknoten an; sie lassen sich verschieben und sind nicht druckschmerzhaft. Ulcus durum und Lymphknotenschwellung ergeben zusammen den sogenannten Primärkomplex, der nach einigen Wochen (meist 2-6) von selbst wieder abheilt.

2. Stadium:
Das zweite Stadium beginnt meist 4-10 Wochen nach der Infektion. Die Syphilisbakterien breiten sich in dieser Phase über Blut und Lymphe im ganzen Körper aus. Symptome sind anfängliches Fieber mit Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Kopf- und Gelenkschmerzen, nächtliche Schweißausbrüche, Lymphknotenschwellungen sowie Haut- und Schleimhautveränderungen. Oft fühlen sich die Patient_innen "irgendwie krank". Charakteristisch ist ein nicht juckender und nicht nässender, manchmal schuppender fleckiger oder linsenförmiger Ausschlag, insbesondere an Rumpf, Handflächen und Fußsohlen. Häufig sind auch Beläge auf der Zunge und in der Mundhöhle sowie nässende warzenförmige Stellen, die an Feigwarzen erinnern (sogenannte Condylomata lata; HPV-Infektion); diese Stellen sind sehr ansteckend. In manchen Fällen tritt Haarausfall auf ("Mottenfraß"). Etwa zwei Jahre nach der Infektion klingen die Hautveränderungen ab, und es folgt eine Phase ohne äußere Symptome (Spätlatenz), die mitunter lebenslang, manchmal aber auch nur wenige Monate andauert. In ca. 30% der Fälle heilt eine unbehandelte Syphilis von selbst aus.

3. Stadium:
Ohne Behandlung bzw. Ausheilung kann die Syphilis nach Jahren oder Jahrzehnten in ein drittes Stadium übergehen, bei dem auch innere Organe wie Leber, Herz und Magen, die Blutgefäße, Skelett und Gelenke sowie das zentrale Nervensystem geschädigt werden können. Typisch sind überall am und im Körper auftretende, oft gummiartig verhärtete Knoten (Gummen), die beim Aufbrechen das umgebende Gewebe zerstören - zum Teil mit lebensbedrohlichen Folgen, etwa bei Lokalisation an der Hauptschlagader. Bei einem Teil der unbehandelten Patient_innen kommt es zur sogenannten Neurosyphilis, die zu Taubheit, Sehstörungen von Doppelbildern bis zur Blindheit, fortschreitendem geistigem Verfall oder Lähmungen führen kann - bis hin zum Tod.

Info im Zusammenhang mit HIV/Aids:
Bei Menschen mit unbehandelter HIV-Infektion verläuft die Syphilis
häufig anders, schneller und schwerer: Stadien werden eher "übersprungen" oder treten "nebeneinander" auf (oft kann man bei Menschen mit HIV kaum zwischen Stadium 1 und 2 unterscheiden), spätere Stadien werden schneller erreicht, Verläufe mit ausgeprägten Hautveränderungen (sog. Lues maligna) sind häufiger, ebenso Verläufe mit einer Neurosyphilis.
Bei nicht antiretroviral behandelten Menschen mit HIV kann eine Syphilis zu einem Abfall der Helferzellzahl und zu einem Anstieg der HIV-Viruslast im Blut sowie in den genitalen und rektalen Sekreten führen, sodass HIV dann leichter auf den Sexualpartner_innen übertragen werden kann.
Eine Syphilis erhöht die Wahrscheinlichkeit, sich mit HIV zu infizieren. Dieser Effekt ist - verglichen mit anderen STIs - bei Syphilis und Herpes besonders hoch, da die Geschwüre die Haut oder Schleimhaut für HIV durchlässig machen. Außerdem wandern zahlreiche Lymphozyten und Langerhans-Zellen in das Entzündungsgebiet ein, die Zielzellen von HIV darstellen.

Diagnose:
Zur Diagnostik der Syphilis steht eine Reihe von Tests zur Verfügung, wobei es sich zum Teil um Schnelltests handelt. Treponemen (vor allem aus Abstrichen aus dem Primäraffekt) können etwa mittels Dunkelfeldmikroskopie oder PCR direkt nachgewiesen werden, in aller Regel erfolgt die Syphilisdiagnose aber über Bluttests:

  • Suchtest: Der TPHA/TPPA (Treponema-pallidum-Hämagglutinationstest bzw. -Partikelagglutinationstest) zeigt etwa 3-5 Wochen nach der Infektion ein positives Ergebnis und reagiert - wie die Schnelltests - auch nach Ausheilung bzw. erfolgreicher Therapie in der Regel lebenslang positiv (sog. Serumnarbe).
  • Bestätigungstest: Der FTA-Test bzw. FTA-abs-Test (Treponema-pallidum-Antikörper-Fluoreszenztest) wird 3-4 Wochen nach der Infektion positiv. Er kann zur Unterscheidung zwischen akuter, chronischer und ausgeheilter Syphilis beitragen.
  • Therapiekontrolle: Der VDRL-Test (venereal disease research laboratory) ist ein unspezifischer Test auf Syphilis; er wird negativ, wenn die Therapie wirkt.

Bei klinischem Verdacht sollte die Syphilis-Diagnostik in Abständen von 1 - 2 Wochen wiederholt werden. Erst nach 8 - 10 Wochen mit eindeutig negativen Ergebnissen kann eine frische Syphilis mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden.
Bei Verdacht auf Befall des zentralen Nervensystems sollte auch die Hirn und Rückenmarksflüssigkeit (Liquor) untersucht werden. Hierzu wird die Wirbelsäule in Höhe der Lendenwirbel punktiert (Lumbalpunktion); das ist ungefährlich, weil es in dieser Höhe kein Rückenmark mehr gibt, das verletzt werden könnte.

Info im Zusammenhang mit HIV/Aids: Bei Menschen mit Immunschwäche fällt ein Syphilis-Suchtest in manchen Fällen trotz klarer Syphilissymptome negativ aus ("falsch negatives Ergebnis").

Therapie:
Jede Syphilis muss antibiotisch behandelt werden, als Standardtherapeutika gelten Penicilline. Wird die Infektion in den ersten beiden Stadien erkannt, wird meist zwei bis drei Wochen behandelt. Kurz wirksame Benzylpenicilline (Penicillin G) werden täglich intramuskulär oder per Infusion verabreicht, lang wirksame Benzathinpenicilline einmal pro Woche intramuskulär. Nur in Ausnahmefällen wird mit oral verabreichten Antibiotika be handelt; bei Pe ni cillin-Allergie können Tetracycline oder Makrolide eingesetzt werden. Allerdings kommt es bei Makroliden deutlich häufiger als bei Penicillinen zu einem Therapieversagen und zu Resistenzentwicklungen der Syphilis-Bakterien.
Nach der ersten Antibiotikumgabe kommt es durch das Massensterben der Erreger häufig zu Fieberschüben und Hautausschlägen (so genannte Herxheimer-Reaktion), die man aber mit Paracetamol oder niedrig dosiertem Cortison (auch vorsorglich) behandeln kann.
Auch in späteren Stadien kann die Syphilis geheilt werden, doch dauert die Behandlung dann länger, und meist (insbesondere bei Befall des Gehirns) sind Infusionen nötig - verbunden mit einem Krankenhausaufenthalt. Schäden an inneren Organen können aber nicht rückgängig gemacht werden; auch deshalb sollte die Behandlung so früh wie möglich beginnen. Zur Überprüfung des Therapieerfolgs werden am Behandlungsende sowie nach 3, 6, 9 und 12 Monaten Bluttests durchgeführt.

sonstige Maßnahmen:
Bis zum Ende der antibiotischen Behandlung sollte auf sexuelle Kontakte verzichtet werden - auch aufs Küssen, sofern der Primäraffekt im Mund saß. Wichtig sind Information, Untersuchung und ggf. Behandlung der Partner_innen, vor allem, weil die Infektion oft schwer zu erkennen ist (z. B. bei einem Primäraffekt in der Scheide, im Analkanal oder im Darm).

Info im Zusammenhang mit HIV/Aids: Wer sich mit Syphilis infiziert hat, hat statistisch gesehen in den folgenden Jahren ein höheres Risiko, sich auch mit HIV zu infizieren. Daher sollte Syphilispatient_innen ein Beratungsgespräch zu HIV (Übertragungswege, Vorbeugung) und eine Untersuchung auf HIV und andere STIs angeboten werden.

Diese Informationen stammen aus der Broschüre "sexuell übertragbare infektionen 2017" der Deutschen AIDS-Hilfe.

 

 

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